現(xiàn)在的醫(yī)學手段十分發(fā)達，孕婦在分娩時可以進行無痛生產(chǎn)，這種分娩方式可以幫助孕婦減少分娩時的痛苦，也能將胎兒順利地分娩下來。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛就是幫助分娩時鎮(zhèn)痛的方式，那么，無痛分娩怎么麻醉？椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛需要注意什么？

1、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛注意

1）自身安全，不會產(chǎn)生全身毒性或高位及全脊麻；

2）客觀、準確、快速地確定導管所在位置，硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下腔還是血管里。

在美國使用的硬膜外包里都備有5毫升1.5％的利多卡因加1：200,000的腎上腺素預先配置好的試驗藥瓶，最常用的劑量是3毫升，即45毫克利多卡因和15微克腎上腺素。利多卡因是用來檢測是否有蛛網(wǎng)膜下腔置管，腎上腺素用于檢測是否有血管內(nèi)置管。如果硬膜外管在血管內(nèi)，除了病人會有頭暈、耳鳴、口中異味、口唇麻木等主觀感覺，客觀指標能顯示病人心率在45秒中內(nèi)增快20次／分、收縮壓增加15－25毫米汞柱；如果是蛛網(wǎng)膜下腔置管，1分鐘內(nèi)病人會有下肢感覺異常（比如：發(fā)熱），3-5分鐘內(nèi)平臥患者下肢克服地心引力困難（肌力3－4級）；如果是硬膜外間隙置管，應該能夠在5-6分鐘后，查到麻醉平面。這個試驗劑量的血管內(nèi)檢測敏感性是98.3%。

3毫升1.5％的利多卡因是通過研究的、可以防止萬一蛛網(wǎng)膜下腔置管后高位脊麻的劑量。對懷孕婦女椎管內(nèi)空間比非懷孕婦女小的情況來說，這顯得尤為重要?？上У氖?，多數(shù)這些試驗劑量的研究不是在產(chǎn)婦人群，所以，有人質(zhì)疑母嬰安全和試驗劑量在產(chǎn)婦中的可靠性。有爭論說，腎上腺素在產(chǎn)婦中檢測血管內(nèi)置管的敏感性和特異性都不好。有些麻醉醫(yī)生索性不用試驗劑量。但多數(shù)人認為，雖然沒有一個完美的試驗劑量，如果使用正確，

1.5％的利多卡因加1：200,000的腎上腺素還是能夠為檢測蛛網(wǎng)膜下腔和血管內(nèi)置管提供客觀指標的。

2、試驗劑量中有腎上腺素

產(chǎn)婦宮縮時的血液動力學改變影響含腎上腺素的試驗劑量對心率和血壓上升的判斷，所以，試驗劑量應該在宮縮間期，產(chǎn)婦血壓、心率平穩(wěn)時給與。動物實驗顯示，靜脈注射腎上腺素可以通過alpha-受體作用導致一過性子宮血流下降。但是，子宮血流下降程度和時間與正常宮縮時相似。目前也沒有因為使用含有腎上腺素的試驗劑量引起新生兒不良后果的報道。腎上腺素引起的一過性子宮血流下降雖然不影響正常產(chǎn)婦的胎盤供血，也許對胎盤血供不足的胎兒不利。另外，腎上腺素引起的心率加快和血壓升高雖然是暫短的，但對于有嚴重高血壓和心臟病的產(chǎn)婦要慎用。

既然沒有完美的試驗劑量，如何降低硬膜外置管錯誤造成的局麻藥毒副作用？

我們看到，試驗劑量還有很多不確定性。缺乏客觀指標是一個方面，沒有一個敏感性和特異性都是百分之百的試驗劑量則是另一方面。已經(jīng)有人建議全面臨床評估：通過主觀感覺和血液動力學變化，結(jié)合感覺運動改變，而不再提倡試驗劑量。但是，這必須符合美國當今標準產(chǎn)科麻醉的條件：使用加強型硬膜外軟導管（已經(jīng)證實減少了血管內(nèi)置管率）；每次給藥前都要回抽；多口導管置管在血管內(nèi)時，回抽到血液的敏感性為98％。間斷注射不大于5毫升的小劑量局麻藥（相當于一次次的試驗劑量）；使用低或超低濃度的局麻藥（比如：濃度等于或小于0.125％，通常是0.0625％的布比卡因）。當推注適當量的局麻藥后，產(chǎn)婦仍然沒有鎮(zhèn)痛平面，則高度提示導管不在硬膜外腔內(nèi)，應重新置管。

產(chǎn)婦的復蘇是非常困難的。即使用了試驗劑量和嚴密監(jiān)護，隨著時間推移，硬膜外導管移位的可能性也一直存在，需要時刻警惕、常備不懈、快速反應。在分娩鎮(zhèn)痛中，應該采用美國麻醉醫(yī)師學會的常規(guī)監(jiān)護，牢記局麻藥中毒隨時可能發(fā)生，常備包括脂肪乳劑在內(nèi)的所有搶救藥物，氣道管理、心肺復蘇的器械，建設產(chǎn)房硬件、通訊交流設施和5分鐘剖宮產(chǎn)所需的多學科團隊。

做腰硬聯(lián)合時，怎么知道鞘內(nèi)置管？

在手術(shù)劑量腰硬聯(lián)合的時候，要知道蛛網(wǎng)膜下腔置管，目前還沒有辦法。如果導管在蛛網(wǎng)膜下腔，打入含局麻藥的試驗劑量還可以造成高位／全脊麻。這是個值得探討的問題。這種情況下，在腰麻效果消退時啟用硬膜外前做試驗可能更安全。如果腰硬聯(lián)合是為分娩鎮(zhèn)痛，還是有可能知道是否在蛛網(wǎng)膜下腔置管的。在用3毫升常規(guī)1.5％的利多卡因加1：200,000的腎上腺素3－5分鐘后，如果病人平臥位時下肢不可能克服地心引力，則說明是蛛網(wǎng)膜下腔置管。

在給試驗劑量時，什么是鞘內(nèi)置管的最早癥狀或體征？

如果不是腰硬聯(lián)合，3毫升1.5％的利多卡因加1：200,000的腎上腺素，通過鞘內(nèi)置管給藥，產(chǎn)婦常最先主訴下肢發(fā)熱，之后，會在3－5分鐘內(nèi)有下肢麻木和／或針扎感等感覺異常，然后肌力下降到三級以下。如果是腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，會出現(xiàn)肌力三級以下。而感覺障礙在給鎮(zhèn)痛劑量的局麻藥后就可以出現(xiàn)。如果是手術(shù)劑量的腰硬聯(lián)合，不應該馬上進行試驗，因為要是真出現(xiàn)鞘內(nèi)置管，可以導致高位／全脊麻。

3、硬膜外管在血管內(nèi)判斷

回吸硬膜外導管可能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)血管內(nèi)置管，所以，給藥前回吸是強制要求的。一項1029產(chǎn)婦多孔硬膜外導管研究發(fā)現(xiàn)了62例血管置管中的60例，敏感性97%。兩例血管內(nèi)置管通過藥物試驗測出?；匚鼘Ч艿募訇栃院苌?，但有假陰性，也就是說，回抽沒有血不說明導管不在血管內(nèi)。導管回吸血的假陰性率為2%，15微克腎上腺素試驗劑量的假陰性率是1.7%。目前，還沒有一個假陰性為0%的辦法。合用上述兩種辦法，高度警惕血管內(nèi)置管，間斷性注射局麻藥，加上時刻備用搶救藥物和器械是目前的常規(guī)。此外，必須清楚回吸單口硬膜外導管的敏感性和特異性和多孔的不一樣。

4、無痛分娩針好不好

有好處。

1.無痛分娩針能讓產(chǎn)婦一直保持清醒，隨時吃東西喝水。

2.無痛分娩針在減輕宮縮痛的同時，不影響宮縮、不影響腹肌力量。

3.無痛分娩針還可以降低準媽媽的氧耗，減少寶寶宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率。