消化系統(tǒng)是人體健康的基礎(chǔ)，但消化道腫瘤在全球腫瘤發(fā)病和死亡排行榜上多年居前列，更是我國(guó)高發(fā)腫瘤。在精準(zhǔn)診療理念普及的新時(shí)期，免疫治療豐富了消化道腫瘤的治療選擇，帶來(lái)機(jī)遇的同時(shí)，也面臨著諸多挑戰(zhàn)，其中需要關(guān)注重視的就是不良反應(yīng)的管理。掌握常見種類分級(jí)、診斷及治療管理方法，做到早診斷早治療，將不良反應(yīng)控制在低級(jí)別，降低風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，是未來(lái)臨床醫(yī)生必備的技能以及深度探索的方向。

近日，“2022復(fù)旦中山腫瘤防治中心年會(huì)”圓滿閉幕。其中，復(fù)旦消化道腫瘤高峰論壇作為特色學(xué)術(shù)專場(chǎng)，吸引了數(shù)十萬(wàn)人齊聚直播間，共論前沿?；趪?guó)內(nèi)數(shù)十部腫瘤臨床診療指南的規(guī)范性意見，本次專場(chǎng)全新發(fā)布了《2022中國(guó)消化道腫瘤免疫治療不良反應(yīng)專家共識(shí)》。該共識(shí)由復(fù)旦中山抗腫瘤免疫藥物不良反應(yīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（irAE-MDT）聯(lián)合全國(guó)各地的專業(yè)團(tuán)隊(duì)集智而成，結(jié)合消化道腫瘤病人的特點(diǎn)，聚焦免疫相關(guān)不良事件的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，深入探討總結(jié)并提出了臨床管理意見，以供各級(jí)醫(yī)院腫瘤臨床醫(yī)生參考。

作為國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)消化道腫瘤irAE的管理共識(shí)，本次發(fā)布會(huì)呈現(xiàn)了共識(shí)的哪些亮點(diǎn)呢？

我們一文為您介紹！

1、證據(jù)導(dǎo)向的臨床設(shè)計(jì)與實(shí)踐

為了更好地了解消化道腫瘤免疫治療不良反應(yīng)，在開始撰寫共識(shí)前總結(jié)了所有發(fā)表的相關(guān)Ⅲ期臨床研究并進(jìn)行薈萃分析，從而探索消化道腫瘤的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率、發(fā)生譜以及與其他瘤腫是否存在差異。研究共納入33個(gè)消化道腫瘤RCT研究，共包含7490例患者。

研究發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤中單藥ICI的irAEs合并的發(fā)生率為25%，≥3級(jí)irAEs發(fā)生率為7%，而單藥ICI導(dǎo)致停藥的irAEs發(fā)生率為7%，導(dǎo)致死亡的irAEs發(fā)生率為1%，該發(fā)生率與肺癌irAEs發(fā)生率類似。雙免疫聯(lián)合治療以外的聯(lián)合治療與ICI單藥相比對(duì)于irAEs的影響不大，ICI聯(lián)合其他治療方案的irAEs合并發(fā)生率為28%，≥3級(jí)irAEs發(fā)生率為8%，導(dǎo)致停藥的irAEs發(fā)生率為6%；雖然消化道腫瘤在所有irAEs較肺癌（40%）發(fā)生率更低，但≥3級(jí)irAEs發(fā)生率在兩大類瘤腫之間類似。消化道腫瘤雙免治療irAEs數(shù)據(jù)缺乏，但雙免疫聯(lián)合治療相關(guān)不良事件（treatment-related adverse events，TRAE）（TRAE發(fā)生率為83%，≥3級(jí)TRAE發(fā)生率為44%），該比例較肺癌雙免治療irAEs的發(fā)生率更高（irAEs與≥3級(jí)irAEs合并的發(fā)生率分別為78%和28%）；且雙免治療在消化道腫瘤具有較單藥ICI更高的TRAE所致的停藥比例（雙免聯(lián)合與單藥ICI停藥比例分別為17%與6%）。這些為后面共識(shí)的撰寫提供依據(jù)，便于專家有針對(duì)性的對(duì)高發(fā)、特異性的不良反應(yīng)進(jìn)行管理方案的推薦。

2、信息全面，覆蓋管理全流程

本次共識(shí)整理irAEs的管理涵蓋從臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷到處理、隨訪、預(yù)防等信息，如免疫性肝炎可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，伴或不伴有膽紅素升高；一般無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)；影像學(xué)表現(xiàn)取決于肝臟毒性的嚴(yán)重程度，一般情況下大多表現(xiàn)正常；診斷和鑒別診斷應(yīng)排除相關(guān)病因、伴隨用藥(包括酒精)和感染原因，尤其是病毒性肝炎；較嚴(yán)重的肝炎可考慮肝活檢協(xié)助鑒別診斷。在處理上，在多數(shù)ICI引發(fā)的肝臟毒性研究中，糖皮質(zhì)激素是最常見的治療方法，若72小時(shí)后無(wú)應(yīng)答，考慮霉酚酸酯等治療。

3、流程清晰，快速提高規(guī)范化

所有irAE處理以流程圖形式進(jìn)行描述，便于臨床醫(yī)生快速查閱，簡(jiǎn)單明了，以骨骼肌毒性為例，從分級(jí)到處理，流程圖一目了然。

骨骼肌毒性流程圖

4、GI腫瘤特異定制化推薦

基于GI腫瘤臨床實(shí)踐特色，結(jié)合證據(jù)及專家臨床經(jīng)驗(yàn)，按照GI腫瘤中常見治療模式進(jìn)行治療推薦，如消化道毒性。消化道腫瘤作為空腔臟器，既是腫瘤的原發(fā)器官，也是免疫治療不良反應(yīng)可能累及的器官，因此免疫治療的消化道毒性的診斷與鑒別診斷需要醫(yī)生仔細(xì)辨別，結(jié)合薈萃分析結(jié)果，消化道腫瘤患者使用ICI后發(fā)生消化道毒性的可能性會(huì)比其他瘤腫更大。因此這類免疫相關(guān)毒性需引起臨床醫(yī)生足夠重視，也是本共識(shí)重點(diǎn)介紹的四大系統(tǒng)毒性之一。

5、聚焦特殊問(wèn)題，堅(jiān)持生命至上

針對(duì)消化道腫瘤需要特殊關(guān)注的irAE，進(jìn)行治療推薦，幫助規(guī)范消化道腫瘤免疫治療的診療行為，改善患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量。

該共識(shí)聚焦臨床醫(yī)生關(guān)心的特殊問(wèn)題，比如：免疫相關(guān)多臟器功能損傷的管理、腫瘤化療激素預(yù)處理問(wèn)題、ICI治療期間的抗感染治療、免疫治療期間乙型病毒性肝炎管理、免疫治療期間結(jié)核病的管理以及特殊人群ICIs應(yīng)用，結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)生提供了推薦管理意見。

本次共識(shí)由消化道腫瘤免疫治療不良反應(yīng)專家共識(shí)工作組共同制定。制定過(guò)程中，專家們從豐富的臨床病例實(shí)踐探討出發(fā)，精讀了大量文獻(xiàn)，召開了撰寫及修改的會(huì)議，終于在2022年的秋末冬初與各位同道初次見面。本次共識(shí)預(yù)計(jì)2023年1月正式發(fā)表，敬請(qǐng)關(guān)注更多共識(shí)精彩內(nèi)容！

發(fā)揮綜合性醫(yī)院多學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，復(fù)旦中山醫(yī)院早在2019年就開展了國(guó)內(nèi)首個(gè)抗腫瘤免疫藥物不良反應(yīng)多學(xué)科門診（irAE-MDT），irAE-MDT已與全國(guó)各地醫(yī)院團(tuán)隊(duì)開展深度的病例研討項(xiàng)目，為兄弟醫(yī)院在irAEs的管理提供了引領(lǐng)性的意見與建議。

未來(lái)，我們也將與全國(guó)數(shù)十家知名醫(yī)院協(xié)同深化臨床及科研工作，以?shī)^斗的姿態(tài)闊步走在腫瘤防治事業(yè)發(fā)展的大道上，努力給更多的腫瘤患者帶來(lái)希望和力量。

內(nèi)容來(lái)源：消化道腫瘤免疫治療不良反應(yīng)專家共識(shí)工作組