我們吃東西都是需要牙齒來(lái)咀嚼的，有的小孩子由于小時(shí)候用牙齒沒(méi)有注意，可能就會(huì)有牙齒畸形的癥狀，所以很多人會(huì)做一些正畸治療，但是正畸治療其實(shí)就是依靠外力矯正牙齒，所以還是會(huì)對(duì)牙齦有影響的。那么，一般正畸治療對(duì)牙齦有什么影響呢？

正畸力作用于牙齒會(huì)引起牙周膜、牙槽骨和牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體發(fā)生一系列變化，其影響可能是永久性的。Holst等研究認(rèn)為正畸治療不會(huì)對(duì)牙齒產(chǎn)生長(zhǎng)期危害。本綜述旨在探究正畸力對(duì)牙髓及根尖周組織的影響，使臨床醫(yī)師更多關(guān)注正畸力帶來(lái)的醫(yī)源性損傷，在治療過(guò)程中合理控制正畸力的應(yīng)用，避免產(chǎn)生永久性損傷。

1、牙髓組織生理特點(diǎn)

牙髓是來(lái)源于外胚間葉組織的疏松結(jié)締組織，其血管、淋巴管和神經(jīng)通過(guò)根尖孔與根尖部的牙周組織相通連。牙髓組織位于髓腔內(nèi)，被牙本質(zhì)包圍，可以通過(guò)成牙本質(zhì)細(xì)胞突起與外界有著密切聯(lián)系，任何物理和化學(xué)刺激均可引起牙髓組織的退行性變或炎癥反應(yīng)。另外，由于缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，牙髓組織的修復(fù)能力是有限的。

2、正畸治療對(duì)牙髓影響

(1)牙髓血流變化

近年來(lái)很多研究表明，正畸力可引起牙髓血流量（pulpalbloodflow，PBF）發(fā)生變化，應(yīng)用多普勒激光血流檢測(cè)儀（LaserDopplerFlowmetry，LDF）可檢測(cè)這種變化，且對(duì)牙髓組織無(wú)損害。正畸力可以分為牽拉力、壓入力等。Sano等對(duì)13顆活髓左上頜中切牙的研究發(fā)現(xiàn)，0.5N的持續(xù)正畸壓入力可暫時(shí)降低PBF，停止加力后所有牙齒的PBF可恢復(fù)。Barwick和Ramsay研究顯示，上頜中切牙在0.74~44.08N間斷壓入力的作用下，其PBF的變化與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Brodin等對(duì)10顆側(cè)切牙的研究表明，2N的壓入力可在1min內(nèi)使PBF下降20%，然而2N的牽拉力作用下PBF的變化與受力前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Babacan等研究中，應(yīng)用快速上頜擴(kuò)弓（rapidmaxillaryexpansion,RME）技術(shù)，結(jié)果顯示PBF在RME應(yīng)用的第1周顯著增加為加力前的近兩倍，隨后在第3周顯著下降。Ikawa等對(duì)17顆健康左上頜中切牙的研究發(fā)現(xiàn)，在0.5、1及5N持續(xù)時(shí)間為20s的短暫壓入力作用下，所有中切牙的根尖均發(fā)生瞬時(shí)移位，PBF均顯著下降。PBF的改變可引起牙髓血管生成和牙髓細(xì)胞代謝的改變，增加細(xì)胞損傷和凋亡的可能。

(2)牙髓組織代謝變化

組織學(xué)研究顯示，正畸力可使牙髓組織的呼吸作用減弱、組織液泡形成、循環(huán)受阻、牙髓充血、纖維玻璃樣變性甚至牙髓壞死。Lazzaretti等對(duì)17例12~19歲正畸患者的34顆前磨牙的研究顯示，正畸壓入力可導(dǎo)致牙髓組織的血管變化、纖維變性和牙髓鈣化。

正畸力引起的牙髓神經(jīng)血管的變化一部分由局部釋放的神經(jīng)肽介導(dǎo)。P物質(zhì)是介導(dǎo)神經(jīng)源性炎癥的重要介質(zhì)，通過(guò)直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞引起血管舒張，以及使肥大細(xì)胞釋放組胺，與降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningene-relatedpeptide，CGRP）共同發(fā)揮雙重作用。CGRP被認(rèn)為是最有效的血管舒張肽，存在于三叉神經(jīng)50%的神經(jīng)元中。二者均與臨床上產(chǎn)生的疼痛有關(guān)。研究表明，P物質(zhì)和CGRP在正畸力作用下牙齒的牙髓中表達(dá)水平增高，顯示臨床疼痛不適等癥狀與神經(jīng)肽表達(dá)水平呈正相關(guān)。

天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase，AST）是一種存在于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞質(zhì)酶，當(dāng)細(xì)胞死亡時(shí)被釋放至胞外。因此，細(xì)胞外環(huán)境中的AST活性可視作細(xì)胞壞死的標(biāo)志。有研究表明，經(jīng)過(guò)快速擴(kuò)弓（rapidpalatalexpansion）14d后，牙髓中AST的表達(dá)和活性明顯增加，1個(gè)月后開(kāi)始下降，經(jīng)3~6個(gè)月恢復(fù)到基礎(chǔ)水平[15]。AST水平可作為炎癥程度和血流減慢的指標(biāo)，因此，快速擴(kuò)弓后AST水平的變化顯示出牙髓組織常規(guī)的修復(fù)進(jìn)程，表明牙髓組織對(duì)一系列外源性刺激具有較高的適應(yīng)性。然而AST水平僅僅是牙髓組織代謝改變的眾多生化指標(biāo)之一，其恢復(fù)不能代表牙髓組織初始狀態(tài)的完全恢復(fù)。

還有研究表明，正畸力可引起牙髓中表皮生長(zhǎng)因子（epidermalgrowthfactor,EGF）的釋放，刺激牙髓中的血管生成反應(yīng)，其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）已被證實(shí)與牙髓炎癥的發(fā)生有關(guān)。

白細(xì)胞介素8（interleukin-8，IL-8）及腫瘤壞死因子α（tumornecrosisfactoralpha,TNF-α）是重要的炎癥和趨化因子，由單核/巨噬細(xì)胞活化釋放，參與許多感染性疾病的病理過(guò)程，其在牙髓中含量的變化是牙髓炎癥活動(dòng)的一種表現(xiàn)，可反映牙髓組織的炎癥狀態(tài)。有研究表明，正畸力可引起成年人牙髓組織中IL-8及TNF-α活性上升，由此可推論牙髓組織在正畸力的作用下可發(fā)生炎癥反應(yīng)。

基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetallopmteinases,MMP）存在于牙髓組織的細(xì)胞外基質(zhì)中，可降解細(xì)胞外基質(zhì)。生理?xiàng)l件下，MMP的表達(dá)水平較低。MMP的激活和表達(dá)參與牙髓炎癥過(guò)程，同時(shí)在某種程度上與牙髓炎患者的疼痛等主觀癥狀相關(guān)。有研究表明，正畸力作用下的牙髓組織中，MMP-2和MMP-9的表達(dá)水平明顯強(qiáng)于正常牙髓組織，但弱于炎癥牙髓，由此可推論正畸力可使牙髓出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)。

(3)牙髓活力的變化

牙髓電活力測(cè)試（electricalpulptesting，EPT）是一種無(wú)創(chuàng)性的檢查手段，簡(jiǎn)單易行。EPT可體現(xiàn)牙髓中神經(jīng)的狀態(tài)，與血管分布無(wú)直接關(guān)系[20]，牙齒對(duì)EPT的反應(yīng)可視做牙髓活力的體現(xiàn)。牙髓生理狀態(tài)的改變可影響牙髓的神經(jīng)組織，進(jìn)而影響EPT的結(jié)果。

Alomari等對(duì)47例正畸患者和23名對(duì)照組成員的研究顯示，正畸力可即刻提高牙齒對(duì)EPT反應(yīng)的閾值，并在2個(gè)月后達(dá)峰值，隨后逐漸下降。

Modaresi等對(duì)39例（16.8±2.7）周歲正畸患者的402顆前牙進(jìn)行研究，分別在治療前、初次治療結(jié)束后和治療1個(gè)月后進(jìn)行EPT，結(jié)果顯示初次治療結(jié)束后EPT結(jié)果即顯著升高，1個(gè)月后略有下降，然而對(duì)比治療前仍顯著升高。表明正畸治療在最初的1個(gè)月會(huì)對(duì)牙髓組織產(chǎn)生影響，使牙髓活力變遲鈍。

由此可以認(rèn)為，正畸治療可引起牙髓活力發(fā)生變化。理論上講，較大的正畸力如快速擴(kuò)弓比輕力對(duì)牙髓組織的影響更大。

3、根尖周組織的影響

(1)引起牙根吸收

正畸誘導(dǎo)的炎癥性牙根吸收（orthodonticallyinducedinflammatoryrootresorption,OIIRR）是正畸治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致根尖部牙齒結(jié)構(gòu)的永久性喪失。目前，OIIRR的具體機(jī)制還不清楚，其發(fā)病因素是多方面的且很復(fù)雜，與個(gè)體的生物多樣性及遺傳易感性有關(guān)，并受到機(jī)械刺激的影響。牙根吸收不利于牙齒的長(zhǎng)期保留，文獻(xiàn)報(bào)道接受正畸治療的牙齒更容易發(fā)生根尖部的牙根吸收，且較大的正畸力比輕力更容易引起牙根吸收。

核因子κB受體活化因子（receptoractivatorofnuclearfactor-κB，RANK）及其配體（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）和護(hù)骨因子（osteoprote-gerin）是調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞分化成熟和骨吸收功能的關(guān)鍵因子，護(hù)骨因子能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合RANKL，繼而阻礙RANKL與RANK結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的分化和成熟。RANKL異常升高可導(dǎo)致破骨細(xì)胞數(shù)量增多和活性增強(qiáng)，繼而破壞骨形成和骨吸收平衡，引發(fā)骨分解代謝增強(qiáng)的骨質(zhì)破壞疾病。IL-17是活化的T細(xì)胞分泌的炎癥性細(xì)胞因子，在自身免疫病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮重要作用。IL-17可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞產(chǎn)生RANKL，與牙周炎中的骨質(zhì)破壞有關(guān)。Nakano等研究表明，正畸力可誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞產(chǎn)生IL-17和RANKL，與OIIRR的發(fā)生密切相關(guān)。

(2)根尖周病變愈合過(guò)程

根尖周炎患牙的根尖周環(huán)境被高濃度的細(xì)菌內(nèi)毒素改變，表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)、骨和牙根的吸收。死髓牙的正畸治療是可行的，但仍有許多疑問(wèn)存在，一些學(xué)者認(rèn)為根管治療后的牙齒更容易發(fā)生牙根吸收。

在牙根吸收或牙根變鈍根尖狹部消失的正畸病例中，工作長(zhǎng)度的確定是有難度的。根尖吸收通常會(huì)破壞牙骨質(zhì)與牙本質(zhì)結(jié)合處的自然縮窄結(jié)構(gòu)，形成一個(gè)不規(guī)則、鋸齒狀、有缺口的根尖，牙周膜間隙通?？稍鰧?，不利于工作長(zhǎng)度的確定。

另外，由于吸收導(dǎo)致的根管壁較正常根管平行，正畸治療中的牙齒根管充填時(shí)很可能超充，尤其是使用熱牙膠垂直加壓技術(shù)時(shí)，冷側(cè)壓充填也可能出現(xiàn)超充。在這種情況下，應(yīng)制作一個(gè)適應(yīng)根管形態(tài)的牙膠尖。

Mah等在全麻下對(duì)12只年輕雄性白鼬下頜尖牙進(jìn)行根管治療，實(shí)驗(yàn)組使用正畸彈簧向兩側(cè)移動(dòng)尖牙（1.47~1.72N），對(duì)側(cè)牙為對(duì)照組不進(jìn)行移動(dòng)。在37倍光鏡下測(cè)量每個(gè)根尖周缺損的區(qū)域以確定正畸牙移動(dòng)下缺損的大小。結(jié)果顯示大多數(shù)根管治療后牙齒出現(xiàn)不同程度的根尖周炎癥，但是加力組與不加力組根尖周組織缺損大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究顯示，牙髓治療后根尖周病損的大小不受是否進(jìn)行正畸移動(dòng)的影響。

與此不同的是，另外一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究了兩只1歲齡犬的30顆切牙和前磨牙牙根。摘除牙髓后，將根管暴露于口腔中6個(gè)月，形成根尖周炎。其中20個(gè)根管在用牙膠和根管封閉劑充填之前先封14d氫氧化鈣。根管治療后，對(duì)一些切牙進(jìn)行正畸移動(dòng)，另一些不移動(dòng)。5個(gè)月15d后去除正畸裝置，再過(guò)15d后取出樣本進(jìn)行組織學(xué)分析。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)根管治療的牙齒均表現(xiàn)出明顯的慢性根尖周病損的愈合過(guò)程，在非正畸移動(dòng)組中愈合進(jìn)程更快。由此推論，對(duì)于經(jīng)過(guò)根管治療并使用氫氧化鈣材料充填的慢性根尖周炎患牙，正畸移動(dòng)可延遲根尖周病損的愈合進(jìn)程。

綜上所述，正畸治療過(guò)程中正畸力的應(yīng)用可使牙髓細(xì)胞發(fā)生一系列反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)PBF、牙髓組織代謝及牙髓活力產(chǎn)生一定影響，并導(dǎo)致炎癥性牙根吸收，減緩根尖周病變愈合的過(guò)程。然而，目前對(duì)該領(lǐng)域的研究并不全面，現(xiàn)有研究對(duì)于一些問(wèn)題如PBF的變化結(jié)果互相矛盾，關(guān)于正畸治療對(duì)根尖周組織的影響也較少有人關(guān)注。臨床醫(yī)師應(yīng)多關(guān)注正畸力對(duì)牙髓及根尖周組織的影響，合理控制正畸力的大小和時(shí)間，避免醫(yī)源性損傷。

4、保持牙齒健康

1、晚上刷牙

有些人晚上常常因?yàn)槠v而忘記了刷牙，其實(shí)這對(duì)于牙齒健康是非常不利的。晚上的食物殘?jiān)鼩埩粼谘例X縫隙中，經(jīng)過(guò)一晚上很容易滋生出很多細(xì)菌。因此晚上刷牙是非常重要的。

2、杜絕牙簽

很多人喜歡在飯后剔牙，并將其作為一種習(xí)慣。其實(shí)這是對(duì)牙齒健康很不利的。長(zhǎng)期使用牙簽可能會(huì)傷害到牙齦，引起牙齦發(fā)炎、腫痛，嚴(yán)重還可能引起牙齦萎縮。

3、牙齒保健

沒(méi)事時(shí)經(jīng)常叩齒有助于牙齒健康的保持。每天堅(jiān)持叩齒可以有效按摩牙齦，促進(jìn)牙周的血液循環(huán)，減少齲齒的發(fā)生，還能促進(jìn)面部血液循環(huán)，達(dá)到美容養(yǎng)顏的效果。

4、少吃甜食

甜食對(duì)于牙齒的傷害很大。甜食中的糖殘留在口腔中，如果沒(méi)有及時(shí)清理，很容易導(dǎo)致蛀牙的出現(xiàn)，長(zhǎng)期吃甜食還可能導(dǎo)致牙齒軟化脫鈣。